(ALLEGATO 3)

Allegato alla domanda di partecipazione alla Fiera Vinexpo Asia 2016
       Hong Kong 24 – 26 Maggio 2016

 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ RESA DA 
MAGGIORENNE CON CAPACITA’ D’AGIRE
(art. 47 DPR 28 Dicembre 2000 n. 445 )*

Il/La sottoscritto/a  ________________________________________________________ , nato a  _______________  

_______________________ ( ___ ), il ______________ e residente  a _____________________________________   

Via   ____________________________, in qualità di Titolare/Legale Rappresentante dell’Impresa ________________

_______________________________ con sede in ____________________ Via ______________________________

_________________ C.F./P.IVA ___________________________, consapevole delle sanzioni penali previste in 

caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, così come stabilito dall’art. 76 del DPR 

28 dicembre 2000, n. 445, con il presente atto

DICHARA

•	di non avere ottenuto né richiesto per l’iniziativa in oggetto altro pubblico contributo (anche di fonte comunitaria) sia pure per il tramite di enti privati.

•	che la propria impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media Impresa in quanto per l’anno ………… (**) ha auto un fatturato di € …………………………………… ed un numero di dipendenti pari a …………………………….. 

Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, il partecipante/Azienda sottoscrive la presente quale espresso consenso al trattamento dei propri dati personali da parte della “CAMERA DI COMMERCIO I.A.A di PISA ” e conferma di aver ricevuto informativa sui seguenti punti:
1)	i dati personali verranno trattati esclusivamente per gli scopi connessi ai fini istituzionali della CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. di PISA  ovvero dipendenti da obblighi di legge, ivi compresa l’adozione di misure di sicurezza; 
2)	i dati personali potranno essere trattati anche per finalità di informazione circa le attività promozionali e di formazione promosse dalla CAMERA DI COMMERCIO I.A.A di PISA, anche con newsletter a mezzo e-mail e/o fax e/o posta di superficie; 
3)	i dati personali saranno trattati manualmente e con strumenti automatizzati, conservati per la durata prevista dal D. Lgs. 196/2003 e alla fine distrutti;
4)	il conferimento dei dati è obbligatorio per beneficiare dei servizi di cui sopra e l'eventuale diniego di consenso comporta l'impossibilità per la CAMERA DI COMMERCIO di PISA di erogare il servizio richiesto;
5)	i dati personali non saranno diffusi presso terzi;
6)	l'azienda interessata gode dei diritti assicurati dall'art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003, che potranno essere esercitati, secondo l'art. 8 D. Lgs. 196/2003, mediante apposita richiesta al titolare o al responsabile del trattamento; 
7)	titolare del trattamento è la CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. di PISA.

Letto, confermato e sottoscritto con firma digitale ai sensi del D. Lgs. n. 82 del 07/03/2005 e s.m.i.             

			
*La presente dichiarazione, resa nell’interesse proprio del dichiarante, sostituisce l’atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell’interessato anche se relativi ad altri soggetti, nonché il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una Pubblica Amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all’originale (artt. 19 e 47 del DPR  445/2000). 								         		

**Anno precedente a quello in cui si fa domanda di contributo.